关于印发《beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少城乡居民基本医疗保险 

　　普通门诊统筹实施细则（试行）》的通知 

各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康和体育局，市医疗保险管理服务中心： 

　　为贯彻落实省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（晋发〔2020〕17号），建立健全我市城乡居民门诊共济保障机制，根据省医保局、省财政厅、省卫健委下发的《山西省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》(晋医保发〔2020〕19号)文件精神，市医保局、市财政局、市卫健委制定了《beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。 

　　                                                beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少医疗保障局           beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少财政局 

　　                                                          beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少卫生健康委员会 

　　                                                             2020年11月3日 

　　beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少城乡居民基本医疗保险 

　　普通门诊统筹实施细则 

　　（试行） 

　　为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《山西省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（晋医保发〔2020〕19号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。 

　　第一章 总 则 

　　第一条 本细则适用于按规定参加了我市城乡居民基本医疗保险的参保居民。 

　　第二条 beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“居民门诊统筹”）应遵循以下基本原则： 

　　（一）坚持保障基本，用于保障参保居民日常门诊常见病、多发病就诊发生的医药费用的支出； 

　　（二）坚持统筹共济，坚持总量控制、量入而出，保障适度和待遇公平； 

　　（三）坚持协议管理，主要依托社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室、校医院（医务室）等基层医疗机构为城乡居民提供门诊统筹就诊服务和待遇支付，方便群众就医，降低医疗服务成本，提高医保基金使用效率。 

　　第三条 居民门诊统筹所需基金按年度从城乡居民基本医保基金中列支，单独列账管理，年初预算，年终决算。年度结余计入城乡居民医保基金中统一使用？门诊统筹资金规模暂按当年城乡居民基本医保基金筹资总额的7％列支，具体列支政策另下文规定。 

　　第二章 门诊待遇 

　　第四条  居民门诊统筹待遇享受期与基本医疗保险待遇享受期一致。 

　　第五条  居民门诊统筹基金主要用于支付参保居民在本人门诊统筹所辖定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医药费、家庭医生签约服务费等费用。家庭医生签约服务费由门诊统筹基金按规定支付的，参保签约居民到所签约的门诊统筹定点乡（镇）、村两级医疗机构（社区卫生服务机构）就诊，不得再向参保签约居民收取一般诊疗费。 

　　第六条 在一个结算年度内，居民门诊统筹基金支付费用实行累计计算，年度最高支付限额200元，每人每日最高支付限额50元。未使用的本年度支付限额度不结转至下年度。 

　　第七条 门诊统筹待遇不设起付标准，参保居民发生的符合规定的普通门诊医疗费用，甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目（简称“甲类项目”）由门诊统筹基金支付60%，乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（简称“乙类项目”）由门诊统筹基金支付50%。 

　　    第八条 下列情形不纳入门诊统筹基金支付范围： 

　　（一）不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用； 

　　（二）参保居民在非本人门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用； 

　　（三）参保居民在本人门诊统筹定点医疗机构发生的超出门诊统筹年度最高支付限额的门诊医疗费用； 

　　（四）参保居民按规定享受的门诊慢性病治疗费用和门诊特殊药品费用； 

　　（五）参保居民在住院和家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用； 

　　（六）已纳入高血压糖尿病门诊用药保障机制保障范围的药品费用； 

　　（七）其它不符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的费用。 

　　第三章 就医管理 

　　第九条 城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行定点管理。参保居民在参保缴费时，可在参保地医保部门公布的县域内定点基层医疗机构名单中，自愿选择一家定点医疗机构作为其门诊统筹定点服务医疗机构，该医疗机构原则上应承担家庭医生签约服务工作。医疗资源相对薄弱的地区，参保居民可选择一所乡镇卫生院或社区卫生服务中心和所辖的一所村卫生室或社区卫生服务站作为门诊统筹医疗服务机构。 

　　参保居民未选择、登记门诊统筹医疗服务机构的，默认居民户籍所在乡镇卫生院或村卫生室、社区卫生服务中心或社区卫生服务站（不具备定点条件的除外）为其门诊统筹医疗服务机构。 

　　参保的大中专学生门诊统筹医疗服务机构为符合相关规定的所属院校医疗机构或院校指定的就近定点基层医疗机构。 

　　第十条 居民门诊统筹定点医疗机构原则上一年一定，参保居民在下一年度参保缴费时未办理变更登记的，自动延续定点。参保居民需要变更门诊统筹医疗服务机构的，可在每年度的第一季度内，携带社会保障卡或医保凭证（未成年人可带户口簿）到新选定的定点基层医疗机构办理普通门诊定点变更手续。 

　　未成年人、丧失劳动能力的残疾人、无民事行为能力和限制民事行为能力的参保人员可由其监护人或亲属代为选择或变更门诊统筹定点医疗机构。 

　　第十一条  参保居民在门诊统筹定点医疗机构就诊时，要出示社会保障卡或医保凭证（未成年人可带户口簿），自觉遵守城乡居民医疗保险的政策规定，按要求在有关结算单据及门诊台账上签名认可，并留联系电话。 

　　第十二条  门诊统筹定点医疗机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。门诊统筹定点医疗机构不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求。 

　　纳入门诊统筹的定点医疗机构要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据，并建立门诊台账（式样见附件）。 

　　第四章 医疗机构管理 

　　   第十三条 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、院校医务室可向辖区医保经办机构申请成为门诊统筹定点医疗机构。 

　　第十四条  门诊统筹定点医疗机构由各县（区）医保经办机构综合考虑基层医疗机构的服务能力、参保居民就医意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素确定，统一公布，动态管理。  

　　居民门诊统筹定点医疗机构应具备满足服务需求的基本条件，备足所需药品，设立专门服务窗口，为参保居民提供优质高效的诊疗服务。不得拒绝参保居民选择本单位为门诊统筹定点。 

　　　　第十五条  门诊统筹定点医疗机构要严格按照门诊统筹医疗服务协议做好医疗保险医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫健部门《处方管理办法》，开具正规处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。 

　　第十六条 县（区）医保经办机构应将门诊统筹定点医疗机构纳入医疗服务协议管理，将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并严格履行医疗服务协议。 

　　第十七条 门诊统筹定点医疗机构须建立符合城乡居民医疗保险管理要求的信息系统，及时将就医结算信息上传至医保经办机构。 

　　第十八条  门诊统筹定点医疗机构应当建立门诊统筹资金专户，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约门诊统筹资金，不得以任何方式骗取、套取门诊统筹资金。 

　　第五章 费用结算 

　　第十九条 居民门诊统筹医疗费用的支付方式，由各县（区）结合县乡医疗机构一体化打包付费情况将家庭医生签约服务费一并采取总额预算、按人头付费的方式；同时，建立居民门诊统筹风险调剂金制度、建立以服务质量为主的考核结算和奖惩机制，依据协议内容对居民门诊统筹定点医疗机构进行服务质量年度考核，考核结果与基金结算挂钩。2021年度支付标准和办法另行下发，原阳卫发〔2017〕118号《关于印发beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少推行家庭医生签约服务包实施意见（试行）通知》和原阳卫发〔2018〕33号《关于印发beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少家庭医生签约服务费分配指导意见（试行）的通知》等文件涉及家庭医生签约服务费支付办法不再执行。 

　　    第二十条  参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成门诊治疗后，只需结算个人应负担的费用，应由门诊统筹资金支付的部分，县（区）医保经办机构可定期向医疗集团（或定点医疗机构）支付。 

　　第二十一条  参保大学生寒暑假、实习、法定节假日及休学期间发生的门诊（急诊）医疗费用先由个人全额垫付，回校后凭有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到院校所属或指定的医疗机构办理报销手续。 

　　第二十二条  异地居住并办理异地就医备案的参保居民，在指定的居住地定点医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用，由本人先行垫付，原则上自费用发生之日起一年内，持有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到参保地医保经办机构办理报销手续。 

　　第六章 资金监督 

　　第二十三条  门诊统筹定点医疗机构及其医务人员违反城乡居民医疗保险门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的，由县（区）医保部门会同相关部门依法依规严厉查处。 

　　　　第二十四条  参保居民违规将本人有效证件借给他人使用,或通过弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等其他违规行为，骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的，按骗取套取医疗保险资金有关规定处理。 

　　　　第二十五条  医保经办机构应在城乡居民医疗保险基金预算管理的基础上，对普通门诊和住院费用支出单独列账、分开统计。要完善普通门诊和住院费用支出检测指标体系，建立动态分析制度。 

　　第二十六条  各级医保部门要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善门诊统筹服务协议、医疗费用支付方式和服务质量考核评价体系，加强对门诊统筹定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议情况的监督检查，确保门诊统筹基金安全有效使用。 

　　第七章 职责分工 

　　第二十七条  居民门诊统筹由各级医疗保障行政部门统一组织实施。　　                                        

　　第二十八条 各级医疗保障行政部门应加强对门诊统筹定点医疗机构以及医保经办机构履行门诊统筹医疗服务协议情况、参保居民遵守城乡居民医疗保险政策的情况进行监督检查。 

　　第二十九条 市、县级医保经办机构负责居民门诊统筹工作的经办实施，负责业务经办流程的制定、以及资金的使用管理、收支预决算制度的建立，负责指导门诊统筹定点医疗机构做好参保居民门诊统筹医疗服务机构的选择及变更工作，负责对门诊统筹协议管理基层医疗机构进行业务指导、日常监督、协议管理以及费用结算等工作。 

　　第三十条 卫健部门要加强对门诊统筹定点医疗机构的监督、管理和指导，督促定点医疗机构规范诊疗服务行为。定点医疗机构要按医保部门有关规定建立公示制度，定期公布门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况，公布投诉举报电话和邮箱，接受社会监督。 

　　　　第三十一条  医保经办机构、门诊统筹定点医疗机构等有关单位要充分利用新闻媒介、宣传栏、宣传单、微信公众号等多种形式，做好城乡居民医疗保险门诊统筹政策的宣传、解释工作，引导居民积极参保登记、按规定缴纳保费，实现基层首诊，享受基本医疗保险权益。 

　　第八章 附则 

　　第三十二条 居民门诊统筹相关政策和待遇标准由省级医保部门负责制定和动态调整。根据我市城乡居民医保基金收入及门诊统筹资金运行情况，门诊统筹基金的筹资标准由医疗保障行政部门会同财政部门适时调整。 

　　第三十三条 2020年底前取消城乡居民基本医疗保险个人账户及门诊统筹定额管理，全面开展普通门诊统筹。自2021年1月1日起，不再向参保居民个人账户分配基金，个人账户余额可用于冲抵参保居民门诊或住院医疗费用个人负担部分。 

　　本实施细则自2021年1月1日起施行。 

　　附件：beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇支付情况登记表