关于全市统一调整基本医疗保险门诊
大额疾病病种的通知
各县（区）医疗保障局、财政局，市医疗保险管理服务中心、市药械集中招标采购中心：
为认真落实省医疗保障局、省财政厅《关于统一全省城乡居民门诊慢性病病种的通知》（晋医保发〔2020〕33号）精神，结合我市实际，统一调整全市基本医疗保险门诊大额疾病（亦称门诊慢性病）病种，现就有关事项通知如下：
一、保障范围
自2021年4月1日起，我市城乡居民和城镇职工基本医疗保险门诊大额疾病范围执行全省统一的城乡居民医保门诊慢性病45个病种及准入（退出）标准（详见附件）。按照“老人老办法、新人新办法”原则，本次政策调整前原有的、不在本通知范围内的门诊大额疾病病种已纳入人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再新纳入人员。
二、待遇标准
城镇职工和城乡居民门诊大额疾病的待遇保障分别执行现行的政策标准。
1.尿毒症透析、器官移植抗排异治疗2个病种，分别按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险和大病保险统筹基金年度最高支付限额享受待遇。
2.恶性肿瘤门诊治疗、血友病、肝硬化（失代偿期）、再生障碍性贫血（慢性）4个病种，城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金年度支付限额均为20000元。
3.大骨节病、氟骨症、克山病3个病种的年度支付限额按照省医保局、省卫健委《关于将大骨节病等地方病纳入城乡居民门诊慢性病和重特大疾病保障范围的通知》（晋医保发〔2019〕6号）规定执行。
4.除上述之外的其他36个门诊大额疾病病种，城镇职工基本医疗保险统筹基金年度支付限额为5000元，城乡居民基本医疗保险统筹基金年度支付限额为2000元。
5.参保人员因病申报多个门诊大额疾病病种的，经审核每增加一个病种，参加城镇职工医保的人员年度支付限额增加2000元，参加城乡居民医保的人员年度支付限额增加1000元。
6.保险年度内，尿毒症透析病种城镇职工基本医保统筹基金支付比例为80%，其他病种城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例为70%，累计进入大病保险保障范围后，由大病保险按90%支付。
7.保险年度内，尿毒症透析病种城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为80%，其他病种城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为60%。身患尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤门诊治疗、血友病、肝硬化（失代偿期）、再生障碍性贫血（慢性）6个病种的参保居民按规定享受门诊大额疾病保障待遇后，其个人自付部分纳入大病保险保障范围，大病保险支付比例为75%；其他困难群众（包括城镇特困供养人员、孤儿、低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、丧失劳动能力的重度残疾人、计划生育特殊困难家庭成员）大病保险支付比例为78%。除以上病种之外的其他病种均不纳入大病保险保障范围。
8.保险年度内，农村建档立卡贫困人口和农村特困供养人员门诊大额疾病医保目录内的费用按病种年度限额基本医疗保险支付比例为100%，按上述规定纳入大病保险保障范围的病种支付比例为80%。
9.糖尿病合并肾病，以及强直性脊柱炎、炎症性肠病2个病种处于急性期，强直性脊柱炎满足药品目录的限制条件需连续使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白注射剂、炎症性肠病需连续使用美沙拉嗪制剂，若出现年度支付限额不足的，可提出申请并按照规定程序通过审核后，在一个保险年度内城镇职工追加5000元限额、城乡居民追加2000元限额。
10.按照临床诊疗规范，符合我市基本医疗保险门诊大额疾病病种分类规定的化验检查项目产生的费用，城镇职工和城乡居民医疗保险统筹基金支付均不超过年度支付限额的40%。
11.门诊大额疾病城镇职工和城乡居民医保基金年度支付限额，均分别纳入医保统筹基金年度最高支付限额计算。
12.苯丙酮尿症未纳入本次调整范围，该病种的支付标准仍执行晋人社厅发〔2017〕23号文件有关规定。
三、经办服务
各级各部门或单位要高度重视基本医疗保险门诊大额疾病的申报鉴定工作，要认真贯彻落实《山西省医疗保障经办政务服务事项清单（2020版）》有关要求，进一步精简办理材料、优化简化经办流程、缩短鉴定周期。
市医保中心要根据门诊大额疾病病种调整工作要求，在阳医险管〔2020〕93号制定的《beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少基本医疗保险门诊慢特病（大额疾病）等业务经办流程》基础上，结合工作实际，进一步完善经办服务规程，及时完成门诊大额疾病医保药品目录的调整，制定我市门诊大额疾病保留病种和统一病种保障待遇衔接管理的办法，确保这次门诊大额疾病保障政策调整的如期实施。
附件：门诊大额疾病病种准入（退出）标准
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2021年3月15日
