beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少医疗保障局
-
- 关于进一步规范我市基本医疗保险门诊慢特病保障管理服务工作的通知
- 发布日期：2022-03-23 发布机构：beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少医疗保障局
beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少医疗保障局
beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少财政局 文件
beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少卫生健康委员会
关于进一步规范我市基本医疗保险门诊
慢特病保障管理服务工作的通知
各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康和体育局，市医疗保险管理服务中心、市药械集中招标采购中心：
为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号）和省医保局、财政厅、卫健委《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发〔2022〕3号）等文件精神，结合我市实际，进一步规范完善我市基本医疗保险门诊慢特病（原称“门诊大额疾病”）保障政策措施，优化管理服务，提升保障质量。现就有关事项通知如下:
一、统一病种范围
（一）我市职工和城乡居民基本医疗保险执行全省统一的45个门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准（见附件1）。门诊慢特病医保基金支付范围不包括门诊特药。苯丙酮尿症未纳入本次调整范围。
（二）在本通知印发前已经通过资格鉴定并享受待遇的，不再另行办理；本通知印发后新申请的人员，按本通知规定的标准办理。我市原自行制定的、不在本通知病种范围内的门诊慢特病已纳入人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再纳入新的人员。
二、完善待遇标准
根据我市医保基金承受能力，逐步完善职工和城乡居民医保门诊慢特病的待遇标准，不断健全门诊共济保障机制。
（一)恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、结核病和重性精神病等6个病种,分别按照职工、城乡居民基本医疗保险和大病保险统筹基金年度最高支付限额享受待遇。
（二）肝硬化(失代偿期)、再生障碍性贫血(慢性)2个病种,职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金年度支付限额均为20000元。
（三）大骨节病、氟骨症、克山病3个病种的年度支付限额按照省医保局、省卫健委《关于将大骨节病等地方病纳入城乡居民门诊慢性病和重特大疾病保障范围的通知》(晋医保发〔2019〕6号)规定执行。
（四）除上述之外的其他34个门诊慢特病病种,职工基本医疗保险统筹基金年度支付限额为5000元,城乡居民基本医疗保险统筹基金年度支付限额为2000元。
（五）参保人员申报并通过资格鉴定多个门诊慢特病病种的,每增加一个病种，参加职工医保的人员年度支付限额增加2000元,参加城乡居民医保的人员年度支付限额增加1000元。
（六）尿毒症透析病种职工基本医保统筹基金支付比例为80%,其他病种职工基本医保统筹基金支付比例为70%。按规定纳入大病保险保障范围后,由大病保险基金按90%支付。
（七）尿毒症透析病种城乡居民基本医保统筹基金支付比例为80%,其他病种城乡居民基本医保统筹基金支付比例为60%。身患尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤门诊治疗、血友病、肝硬化(失代偿期)、再生障碍性贫血(慢性)等6个病种的参保居民按规定享受门诊慢特病保障待遇后,其个人自付部分纳入城乡居民大病保险保障范围。普通参保居民大病保险支付比例为75%，返贫致贫人员、特困供养人员（包括孤儿、事实无人抚养儿童）、低保对象大病保险支付比例为80%；低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、丧失劳动能力的重度残疾人、计划生育特殊困难家庭成员大病保险支付比例为78%。除以上病种之外的其他病种的个人自付部分均不纳入大病保险保障范围。
（八）糖尿病（合并严重并发症）病种出现继发肾脏损害，连续使用保肾药物且有下列检查化验指标之一的（24小时尿白蛋白>300mg、血肌酐>186umol/L、尿白蛋白/尿肌酐>300ug/mg或尿蛋白+++以上）；炎症性肠病病种处于急性期，连续使用美沙拉嗪制剂的；以上两种情形若出现年度支付限额不足,可提出申请并按照规定程序通过审核后,在一个保险年度内参保职工可追加5000元限额、参保居民可追加2000元限额。
（九）按照临床诊疗规范,符合我市基本医保门诊慢特病病种发生的相关化验检查项目费用,其中恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析4个病种基金支付不得超过8000元，重性精神病和结核病2个病种基金支付不得超过2000元；其他病种发生相关的化验检查项目费用基金支付不得超过年度支付限额的40%。
（十）门诊慢特病职工和城乡居民医保基金年度支付限额,分别纳入医保统筹基金年度最高支付限额计算。
三、优化经办服务
各级医保经办机构要进一步精简办理材料、优化简化经办流程、缩短申报鉴定周期，确保符合条件参保人员及时、便捷享受门诊慢特病待遇。
（一）参保人员应按准入标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请资料。对于部分病种，提供二级以上（含二级）医院诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。
（二）我市充分运用信息化手段，门诊慢特病通过医保信息系统实行线上申报鉴定制度,具备鉴定资格的定点医疗机构受理参保人员门诊慢特病申请（见附件2），对于不符合准入条件的患者，要及时告知。除冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压3级（极高危）、糖尿病（合并严重并发症）等3个病种由具备鉴定资格的定点医疗机构初审并上传电子病历等资料，市级医保经办机构定期组织医疗临床专家审核鉴定外，其他42个病种可随时受理、即时办结。
（三）门诊慢特病参保患者可根据就医需求，在一个保险年度内可选择1-2所门诊慢特病定点医疗机构就医购药，选择定点医疗机构后一个年度内不得变更。参保患者在非门诊慢特病定点医疗机构就诊购药、或在门诊慢特病定点医疗机构产生与鉴定病种不相关的医药费用均不予报销。
（四）恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、肝硬化（失代偿期）和再生障碍性贫血(慢性)等5个病种，限选择一级及以上门诊慢特病定点医疗机构就诊购药。
（五）门诊慢特病定点医疗机构除血清药物浓度测定可以转往山西省省本级定点医疗机构外，其他检查化验项目不得办理转诊审批。对于符合条件的门诊慢特病患者,可由具备条件的医师按规定开具长期处方。
（六）常驻异地备案人员可在居住地选择1-2所已开通直接结算的定点医疗机构就医购药，实现即时结算；未纳入直接结算范围的，按规定向参保地所属医保经办机构申请报销。非常驻异地备案人员统筹区外产生的门诊慢特病医疗费用不予报销。
四、强化监督管理
各级医保、财政、卫健部门建立健全工作协同机制，共同推进门诊慢特病保障工作。医保部门要强化医保智能审核监控信息系统在门诊慢特病保障机制方面的应用，加强对门诊慢特病医保基金使用的监督管理；要将指定医疗机构责任医师对门诊慢特病认定的及时性、准确率、就医服务和用药配备等情况纳入医保协议管理范围进行量化考核；对利用门诊慢特病骗取、套取医保基金的参保人员、医务人员、定点医药机构、经办机构人员等，要依法依规严肃查处，涉及犯罪的要移交司法部门。卫健部门要督促指导医疗卫生机构做好对门诊慢特病患者的医疗服务和健康管理工作，严格做到因病施治、合理检查、合理用药，不断提升患者慢性病防治保健意识。
五、加强宣传引导
各级医保、卫健部门及定点医疗机构要注重宣传引导，积极创新宣传方式、丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读医保政策和经办服务规程。要积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围，确保参保人员医疗保障权益。
本通知自2022年4月1日起实施。在实施过程中遇到重大问题要及时向市医保局、市卫健委报告。原有门诊大额疾病、门诊慢性病医保规定与本通知不一致的，以本通知为准。
附件1：beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少基本医疗保险门诊慢特病病种准入(退出)标准
附件2：beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少基本医疗保险门诊慢特病鉴定定点医疗机构及鉴定病种范围
beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少医疗保障局 beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少财政局
beat365官方app下载手机版_世界杯365网站打不开_365bet官网网址是多少卫生健康委员会
2022年3月22日
-
- 通知公告公示
-